Клинический случай. Говард Strassler, DMD

Клинические фотографии предоставлены:

Говард Strassler, DMD

Профессор и директор хирургической стоматологии Отдел реставрационной стоматологии Стоматологическая школа Университета штата Мэриленд

Существуют три программы о шинах Ribbond. Для образовательных целей, чтобы каждую программу можно было просматривать независимо, первые пять страниц у них повторяются.

Заболевания пародонта могут ассоциироваться с потерей костной ткани и развитием подвижности зубов.

В связи с дискомфортом пациента, ослаблением жевательной функции подвижные зубы шинируют с целью иммобилизации.

На протяжении многих лет стоматологи шинировали зубы различными способами. Один из старых методов предполагал использование отливки с частичным покрытием золотом, которую цементировали и прикрепляли к зубам не параллельными пинами, которые прикручивали к подвижным зубам.

Дальнейшим развитием этой техники была фиксация.

Среди других методик были фиксация к зубам покрытой композитом проволочной сетки, обвязывание зубов ортодонтической проволокой, которую также покрывали композитом.

По мере развития технологий и клинического применения адгезивных методик, появились более щадящие методы шинирования зубов, которые пришли на смену более инвазивным архаичным методикам. На ранних этапах для шинирования зубов использовали проволоку, пины, нейлон и сетку из нержавеющей стали, которые заливали композитом.

Прочность и срок службы таких шин были ограничены из-за отсутствия химической связи и невозможности интеграции композитов с этими материалами. В клинической практике возникали поломки, так как эти материалы были не устойчивы к длительным функциональным нагрузкам, как в условиях нормы, так и при парафункциях.

В начале 1990-х годов появилась совместимая с композитами и бондингами, биосовместимая, эстетичная, простая в использовании, бесцветная армирующая лента Ribbond (Ribbond, Сиэтл, США), изготовленная по технологии челночного стежка из полиэтиленового волокна, которое способно интегрироваться с полимерными композитами. Этот армирующий материал был впоследствии хорошо изучен.

Данный пациент в качестве основной жалобы описывал дискомфорт нижних передних зубов при жевании. Обратите внимание на потерю прикрепленной десны и рецессии.

Зубы изолировали с помощью коффердама, который закрепили на премолярах с двух сторон. Его было легко наложить, поскольку зубы были мобильны. Очень важно, чтобы между отверстиями для зубов на коффердаме оставались промежутки не менее 2 мм, при этом отверстия для нижних резцов выполняли самым тонким дыроколом на пробойнике.

Зубы были очищены с вестибулярной и язычной сторон с помощью резиновой чашки с профилактической пасты без фтора. Затем зубы тщательно промыли и высушили.

Затем очистили аппроксимальные поверхности зубов и обработали их с помощью CeriSander (Den-Mat, США) – укрепленных на ручке алмазных полировочных штрипсов средней зернистости.

Чтобы минимизировать объем изготавливаемой шины, провели препарирование зубов от 3.3 до 4.3 с язычной стороны с помощью бора 330 на глубину 0,5-1,0 мм. Ширина канала определялась шириной выбранной ленты Ribbond. В большинстве случаев анестезия не потребуется, поскольку препарирование производится только в пределах эмали. Препарируемая канавка заканчивалась на медиальных половинках клыков.

Еще одним преимуществом препарирования канавки является то, что отрезанная армирующая лента Ribbond легко размещается в ней во время процедуры реставрации.

У данного пациента зубы препарировали с использованием бора 330 и каналом 1,0 мм глубиной и шириной 3,0 мм для размещения ленты Ribbond 3 мм. Также было проведено дополнительное препарирование аппроксимальных поверхностей зубов с вестибулярной стороны тонким округлым алмазным бором, чтобы создать дополнительное место для размещения композита снаружи.

Необходимую длину ленты Ribbond определили путем размещения отрезка зубной нити в язычном канале, затем с помощью специальных ножниц, включенных в набор Ribbond Kit, отрезали такой же по длине кусок волокна.

Важно использовать специальные ножницы, так как полиэтиленовые волокна очень жесткие и не режутся даже самыми острыми хирургическими ножницами.

Ленту Ribbond пропитали адгезивом Tenure S (Den-Mat, США), затем промакнули салфеткой для пациента, чтобы удалить излишки полимера. Обычно для смачивания Ribbond достаточно нескольких капель бондинга, используемого в практике. Ленту отложили и прикрыли от света, чтобы она не засветилась, пока ее не наложили на зубы.

В некоторых случаях при изготовлении прямых мостов из композита или естественных зубов в качестве понтика при пародонтальном шинировании используют вторую ленту Ribbond для укрепления свободно стоящего промежуточного зуба.

Зубы протравили в течение 30 секунд гелем фосфорной кислоты (UniEtch, Bisco, США). Чтобы гарантированно протравить все поверхности, убедились, что гель протек на вестибулярные поверхности зубов. Во избежание возникновения чувствительности не наносили гель на обнаженные поверхности корней зубов. Затем зубы промыли водо-воздушной струей в течение 10 сек и немного подсушили.

Протравленные поверхности зубов должны выглядеть как замороженные. С дистальных сторон зубов 33 и 43 разместили металлические межзубные матрицы с целью их сепарации. Эти матрицы представляли собой куски из обычной амальгамы, нарезанные маленькими прямоугольниками. Автор предпочитает такие матрицы из-за их жесткости.

Установили межзубные клинья. Они размещаются пассивно, чтобы не переместить подвижные зубы в новое положение.

Клинья помогают ограничить затекание композита в область десневого треугольника.

В других ситуациях, имейте в виду, что недавно появилась новая технология не допускать попадания излишков композита в придесневые пространства с помощью оттискного материала и пистолета для его прямого внесения в интерпроксимальные промежутки.

Чаще всего клинья недостаточно точно соответствуют размеру десневого промежутка, а удаление излишков композита из этих областей занимает много времени. Очень важно, чтобы зубы при использовании такой защиты были сначала были протравлены и высушены.

Можно использовать любой полимерный оттискный материал, который наносится с помощью шприца, однако по мнению автора, лучше всего подходит для этих целей полисилоксановый материал автоматического смешивания средней (medium) или высокой (heavy) плотности.

На протравленную поверхность эмали с помощью одноразовой кисточки нанесли адгезив (Tenure S, Den-Mat, США), в том числе в межзубные промежутки с вестибулярной стороны. Не стоит засвечивать до нанесения композитного материала. Если реставрация захватывает дентин или цемент, эти зоны нужно обработать праймером для дентина, совместимым с используемым адгезивом. В большинстве случаев препарирование и реставрация производятся в пределах эмали.

С вестибулярной стороны в интерпроксимальные области наносится композит. Такой выход на внешнюю сторону обеспечивает перекрестное шинирование каждого зуба, предотвращает его подвижность и укрепляет всю шину.

Также вестибулярное нанесение композита защищает аппроксимальные поверхности от возникновения вторичного кариеса, обеспечивает обхват каждого зуба композитом на 180°и стабилизирует зубы на этапе нанесения композита и укладывания волокна в канавку с язычной стороны.

Убрали излишки материала с вестибулярной стороны и засветили в течение 40 секунд. Этот шаг важен, поскольку после шинирования аппроксимальные поверхности соседних зубов трудно адекватно очистить. На этом этапе аппроксимальные поверхности защищают от возникновения кариеса.

В канавку с язычной стороны вносят композитный материал. Чтобы материал плавно затек сам в канавку, необходимо установить канюлю под правильным углом.

После удаления излишков отвержденного композита необходимо добиться ровной и гладкой поверхности реставрации. Это достигается с помощью текучего композита (FloRestore, Den-Mat, США), наносимого с помощью тонкой насадки. Засвечиваются язычные поверхности зубов по 40 секунд на каждый зуб.

Накладывают волокно Ribbond поверх композита в канавку, начиная с дистальной стороны одного из клыков и вдавливая ленту в композитный материал. При вдавдивании волокна внутрь канавки из нее может выходить небольшое количество композитного материала. Его необходимо разровнять и убрать излишки материала с язычной стороны перед засвечиванием. Затем язычные поверхности зубов засвечивает в течение 60 секунд на каждый зуб.

После удаления излишков отвержденного композита необходимо добиться ровной и гладкой поверхности реставрации. Это достигается с помощью текучего композита (FloRestore, Den-Mat, США), наносимого с помощью тонкой насадки. Засвечиваются язычные поверхности зубов по 40 секунд на каждый зуб.

Снимаем коффердам. Композитной реставрации придали форму, отполировали, удалив лишний объем пломбировочного материала, и добились, таким образом, эстетического результата.

Язычные поверхности окончательно обрабатываются финишным шаровидным бором (OS1F, Brasseler, США) и полируются с оксидом алюминия абразивными игольчатыми инструментами (Enhance, Caulk / Dentsply, Германия).

Окончательная полировка производится дисками Soflex Supersmooth (3M, США).

Вестибулярные поверхности обрабатывают абразивными насадками с плоской рабочей частью Lamineer-S, которые монтируются в наконечник Profin® (Dentatus, США).

Наконечник Profin совершает возвратно-поступательные движения.

Очень важно использовать насадки Lamineer для более удобного доступа и контроля, необходимого для деликатной и прецизионной обработки поверхностей композита в интерпроксимальных областях и удаления излишков отвержденного фиксирующего материала.

Доступ к десневому краю аппроксимальных поверхностей ограничен, поскольку зубы расклинены. Финишные штрипсы не будут хорошо работать на скругленных или выпуклых аппроксимальных поверхностях. Кроме того, обычные наконечники с вращающимися алмазными борами и головками, которые часто используют в таких ситуациях, здесь противопоказаны, поскольку они неизбежно создают неестественные просветы и неровные поверхности.

Насадки Lamineer имеют частицы различной абразивности с зернистостью от 150 мкм до 15 мкм, с их помощью можно проводить полировку поверхностей до высокого блеска.

Окончательная полировка и доступ к труднодоступным для полировки областям достигается с композитными полировочными пастами, которые подаются через полую пластиковую насадку Lamineer или с помощью деформируемой насадки V-образной формы (Dentatus, США). V-образные насадки расширяются и принимают форму межзубного пространства.

При наличии открытых пространств между зубами пациента учат, как поддерживать гигиену и прочищать эти пространства межзубной щеткой.

Последним этапом при изготовлении шины является проверка окклюзии, нужно убедиться в отсутствии каких-либо окклюзионных изменений, а также принятие пациентом ее эстетики. При необходимости, проводят коррекцию окклюзии и эстетического вида шины.

В результате созданная шина обеспечивает стабилизацию зубов и увеличивает функциональные возможности без увеличения объема.

С помощью рентгенограммы подтверждают положение резцов по отношению к тканям пародонта.

Литература по теме

Tarnow DP, Fletcher P: Splinting of periodontally involved teeth: indications and contraindications. New York State Dental Journal, 52(5):24, 1986

Strassler HE, Serio FG: Stabilization of the natural dentition in periodontal cases using adhesive restorative materials. Periodontal Insights 4(3):4-10, 1997

Miller TE: A new material for periodontal splinting and orthodontic retention. Compend Contin Educ Dent 14(6):800, 1993

Christensen G: Reinforcement fibers for splinting teeth. In CRA Newsletter 21(10):1, 1997

Strassler HE, Scherer W, LoPresti J, Rudo D: Long term clinical evaluation of a woven polyethylene ribbon used for tooth stabilization and splinting. Journal of the Israel Orthodontic Society. 5(3):11, 1997Strassler HE, Haeri A, Gultz JP: New-generation bonded reinforcing materials for anterior periodontal tooth stabilization and splinting, Dental Clinics of North America 43(1):105-126, 1999.Serio FG: Clinical rationale for tooth stabilization and splinting. Dental Clinics of North America 43(1):1-6, 1999.Pollack RP: Non-crown and bridge stabilization of severely mobile, periodontally involved teeth: a 25-year perspective. Dental Clinics of North America 43(1):77-104, 1999.Дополнительную информацию о пародонтальных шинах и стабилизации Вы можете получить поиском на сайте Grateful Med.

Инструменты и материалы:

  • Армирующая лента
  • Армирующая лента Ribbond
  • Адгезив IV поколения:
    • Tenure ABS (Den-Mat, США)
  • Гибридные композиты:
    • Prisma TPH (Caulk / Dentsply, США)
  • Аксессуары:
    • Финишные боры – ET burs (Brasseler, США)
    • Реципрокальный наконечник-Profin с насадками Lamineer (Dentatus, США)
    • Полировочная система — Enhance (Caulk / Dentsply, США)
    • Одноразовые браши — BendaBrush (Centrix, США)
Scroll to top